为深化医保精细化管理，构建院科协同工作机制，全面推动医保政策精准落地，南京紫金医院于2025年3月21日召开“医保联络员成立大会暨第一次业务培训会议”。会议由医保办主任主持，院长、江宁大区主任、护理部副主任、部分病区主任及全院临床医护技科室医保联络员参会。大会的顺利召开标志着医院首届医保联络员团队正式成立，并开启医保服务效能提升新篇章。

一、领导致辞：锚定方向，强化责任担当

葛江平院长在讲话中深刻剖析了当前医保改革形势，强调：“国家深化医改对医保管理提出更高要求，医务人员是落实政策的‘最后一公里’，更是维护患者权益的核心防线。”她指出，医保支付方式改革对医疗机构既是挑战更是机遇，全院需以高度的责任心和使命感推进以下医保工作：

1. 政策贯通：医保联络员需熟知医保法规，确保科室医保政策执行无偏差； 

2. 服务提质：以患者需求为导向，优化医保服务流程，提升就医体验；  

3. 协同联动：构建科室与医保办高效沟通机制，形成全院“一盘棋”医保管理格局。

4. 以点带面：医保联络员按年聘任，持续在科室轮转，促进临床一线人员规+范使用医保基金，保障患者权益。

葛院长特别强调，医保联络员是“桥梁纽带”，需立足临床一线，以专业能力推动医院合规发展，同时促进医护技人员合理诊疗。

二、政策解读：把握趋势，夯实业务根基

1、医保办主任围绕《南京市医疗保障定点医疗机构服务协议》进行专题培训，系统阐释了三大核心内容：  

（1）权责义务：明确上级医保部门与医疗定点机构双向责任，强调医院需严格落实服务协议条款，优化基金使用效率，同时强化风险防控机制，保障医保基金安全；  

（2）医疗服务规范：强化康复病案真实性、准确性以及诊断与治疗相吻合要求，规范医保数据填报及费用结算流程；明确高自付比例药品（耗材）及医疗服务项目的使用规范，要求使用执行前充分履行患者知情同意权；  

（3）违规扣罚机制：根据违规情节严重程度，明确处罚梯度；严控情节严重的违规行为；坚决杜绝分解住院、挂床住院、串换收费等违规情形，强化智能监控数据筛查与回溯追责；  
医保办主任指出，协议强调权责对等，奖惩分明，全院须以协议为纲，在提升服务质效与严守合规底线中实现平衡，切实守护患者权益与医保基金安全。

2、医保办还进行了《医保医师记分管理办法》宣教以及对2024年医院智能监控违规汇总数据进行分析，并结合目前医院面临各种问题提出解决方案，特别针对当前康复支付VRG执行过程中存在的常见问题进行了统一的解答。 

三、工作部署：凝聚合力，共筑服务闭环  

医院在对第一批医保联络员进行医保政策培训同时，对其职责也提出明确要求：  

精准传导：及时传达医保政策动态，确保科室全员知悉；  

问题反馈：建立常态化沟通机制，快速响应临床疑难问题；  

质控督导：定期开展科室医保服务自查，协同医保办优化医疗服务流程。  

四、结语

本次会议以“制度落地、能力提升、服务增效”为目标，为医院医保管理工作注入新动能。医院将以医保联络员联系制度为抓手，持续深化院科协同，筑牢患者医保权益防线，助推医院高质量发展迈上新台阶。